Unfall - DM GmbH Wirtschaftsdienste
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Je genauer Sie diese Fragen beantworten, desto genauer werden die in Frage
kommenden Gesellschaften eingegrenzt und desto geringer wird die
Zahl eventueller Ablehnungen. Vielen Dank vorab für Ihre Bemühungen.
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Geschlecht*
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männlich
weiblich
divers
gebo. am*
Straße*
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Wiederholung Ihre Email-Adresse*
Geben Sie bitte Ihre aktuelle berufliche Tätigkeit an.*
Erstinformation*
Gemäß Versicherungsvermitlergesetz muss jeder Makler seinen Kunden bei Gesprächsbeginn die Erstinformation vorlegen. Diese finden Sie unter www.dm-gmbh.de im Impressum. Diese PDF Datei können Sie ansehen, laden oder drucken. Sie bestätigen hiermit die Kenntnisnahme und den Erhalt dieser Information.
Zustimmen
Umfang der Beratung*
-
umfassende Beratung (mehr als diese UV)
anlassbezogene Beratung (nur die UV)
Vergleich zur bestehenden Lösung
ohne Beratung (reiner Vergleich)
Haben Sie aktuell eine private Unfallversicherung?*
-
Ja
Nein
Stand der Versicherung?*
-
ungekündigt
von Ihnen gekündigt
von der Gesellschaft gekündigt
Soweit Sie aktuell eine UV haben - bei welcher Gesellschaft?
Datum der möglichen Änderung bzw. gewünschter Beginn?
Welche Vorerkrankungen treffen oder trafen auf Sie zu? (Mehrfachnennungen sind möglich)
Aids
Alkoholismus
Alzheimer Krankheit
Amyloidose (Gewebsentartung)
Aneurysma (Gefäßerkrankung)
Anfallsleiden
Angina Pectoris (Herzerkrankung)
Angstzustände / Angstneurose
Anorexie (Magersucht)
Aplastische Anämie (Knochenmarksschädigung)
Apoplexie (Schlaganfall)
Arterielle Verschlusskrankheit
Arteriosklerose
Arthrose der großen Gelenke
Asthma (astmoide Bronchitis)
Autismus (Schizophrenie)
B
Bandscheibenvorfall
Bauchspeicheldrüsenerkrankung*
Bechterewsche Krankheit
Beinverkürzung > 3 cm
Bluterkrankheit (Hämophilie)
Bluterkrankungen
Bronchiektasen (bleibende Bronchienerweiterung)
Brustkrebs
Bulimie (Ess-Brech-Sucht)
Bypass-Operation
C
Ca (Carzinom, Krebs: alle Formen)*29
Cerebralskerose (Arterienverkalkung der Hirnarterien) / zerebrale Anfälle
Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, etc.)
Chronische Gastritis
Chronische Lungenentzündung
Colitis ulcerosa (chronische Darmentzündung)
Coxarthrose (Hüftgelenkserkrankung)
D
Darmentzündung, chronisch
Demenzerkrankungen / Morbus Alzheimer
Depression
Diabetes („Zucker“), insulinpflichtig
Down-Syndrom (Mongolismus)
Drogenabhängigkeit (wenn nicht länger als 10 Jahre zurückliegend)
E
Encephalitis (Gehirnentzündung)*
Encephalitis dissementia (multiple Sklerose)
Epilepsie
F
Fallsucht (Epilepsie)
Fettleber
Fibromyalgie
G
Gangrän („Brand“)
Gastritis in der chronisch rezidiven Form
Gefäßsklerose
Gehirnentzündung
Geisteskrankheiten
Geschlechtskrankheiten
Gicht
Glomerlonephritis (Nierenerkrankung )
Grand mal (Anfallsleiden)
H
Hämophilie
Harnröhrenverengung / Stenose
Hemiparese (Halbseitenlähmung)
Hepatitis C, D, E
Herzinfarkt
Herzklappenfehler
Herzschrittmacherimplantat
Hirngefäßerkrankungen (Gehirnblutung, Halbseitenlähmung Schlaganfall)
Hirnschlag
HIV-Infektion
Hypertonie (Bluthochdruck) schwere Form, d. h. systolisch > 200, diastolisch > 115
Hysterie (Geisteskrankheit)
I
Immunschwäche (HIV)
Immunabwehrschwäche
Insult, apoplektischer (Schlaganfall)
J
Jugenddiabetes
K
Karzinom (Krebs: alle Formen)*
Kinderlähmung
Kolitis ulcerosa (chron. Darmentzündung)
Koronare Herzerkrankung (Angina Pectoris)
Krampfanfall
Krebs (alle Formen)*
L
Lähmung
Leberleiden / Leberschaden (chronisch) / Leberzirrhose
Leukämie (Blutkrebs)
Lues (Geschlechtskrankheit)
Lungenembolie
Lungenemphysem
Lungenfibrose
Lymphom, malignes
M
Magengeschwür / Magenkrebs
Mammakrebs (Brustkrebs)
Manie (Wahnsinn)
Medikamenten- und Drogenabhängigkeit
Melanom, malignes (bösartige Hautgeschwulst)*
Metastasen (bösartige „Tochtergeschwülste“)
Mongolismus
Mitralklappenfehler / Mitralklappenstenose
Morbus Basedow (Schilddrüsenerkrankung)
Morbus Bechterew (chron. Wirbelsäulenerkrankung)
Morbus Boeck (Sarkoidose)
Morbus Crohn (chron. Darmentzündung)
Morbus Hodgkin (Lymphdrüsenerkrankung)
Morbus Parkinson (Schüttellähmung)
Morbus Scheuermann (Knochenerkrankung)
Mucoviszidose
Multiple Sklerose (MS)
Muskelschwund / Muskeldystrophie
Myokardinfarkt
N
Nekrose (Absterben von Organen)
Nephritis, chronisch (Nierenentzündung)
Netzhautablösung
Neurose (Verhaltensstörung)
Niereninsuffizienz
O
Oesophagus -Varizen
Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung)
Ohrgeräusche (Tinnitus)*
P
Paranoia (Wahnsinn)
Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)*
Parese (Lähmung)
Parkinsonsche Krankheit
Persönlichkeitsstörung
Phobie (Angstreaktion)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Polyneuritis
Polyneuropathie
Polyradikulitis
Primär chronische Polyarthritis (PCP)
Prolaps (Bandscheibenvorfall)
Psychomotorische Anfälle
Psychose (Geisteskrankheit)
Q
Querschnittslähmung
R
Reinfarkt
Rheumatismus
Rheumatoide Arthritis, Chronische Polyarthritis
Rückenmarksentzündung/Rückenmarkslähmung
S
Sarkoidose II und III (Morbus Boeck, Lungenerkrankung)*
Sarkom (bösartiger Knochentumor)
Schizophrenie
Schlafapnoe /-krankheit
Schlaganfall / Apoplexie
Schrumpfleber/ Schrumpfniere
Schüttellähmung (Parkinsonsche Krankheit)
Schwachsinn
Seminom (bösartige Hodengeschwulst)*
Spinale Kinderlähmung
Staublunge
Sterilität (nicht durch Sterilisation)
Sucht (alle Formen)
T
Tinnitus (Ohrgeräusche)*
Trisomie (Chromosomen-Anomalie)
Trunksucht
Tuberkulose (TBC)*
U
Übergewicht bis 39,9% (BMI) mit Hypertonie / Bluthochdruck
Übergewicht über 39,9% (BMI)
Unfruchtbarkeit (nicht durch Sterilisation)
Untergewicht unter 16,7% (BMI)
Hinweis: bei Gewicht gelten für Kinder und Jugendliche gesonderte Grenzen.
V
Verhaltensstörung
Versagenszustand
Verschlusskrankheit (Gefäße)
Verwirrtheitszustand
W
Wahnsinn
Wasserkopf
Z
Zahnlücken (mehr als 3 fehlende Zähne)
Zerebrale Kinderlähmung
Zerebralparese
ZNS – Erkrankung (ZNS = Zentrales Nervensystem)
Zuckerkrankheit (Diabetes), insulinpflichtig
Zwangsneurose
Zystische Fibrose (erbl. Stoffwechselstörung / Mukoviszidose)
Grundinvalidität
Progression*
-
100 %
225 %
300 %
350 %
400 %
500 %
1000 %
Vollinvalidität
Leistung im Todesfall*
gewünschte Übergangsleistung
Krankenhaustage- und Genesungsgeld
Unfall-Krankentagegeld
-
nein
ab 8. Tag
ab 15. Tag
ab 29. Tag
ab 43. Tag
Höhe Krankentagegeld
Unfall-Rente
Haben Sie Hinweise, Wünsche oder Bemerkungen? Soweit Sie besondere Einschllüsse nutzen möchten, schreiben sie diese bitte hier in dieses Feld, wir telefonieren danach...
Bis wann wünschen Sie den Kontakt?
Bestätigung der Freigabe Ihrer Daten zur Übertragung per Internet und folgenden Speicherung.*
Jede Übertragung von Daten über das Internet kann absichtlich oder auch unabsichtlich von Dritten gelesen werden. Die Möglichkeit besteht und ich möchte Sie auf diesem Weg nochmals darauf hinweisen. Sollten Sie eine sichere Übertragung Ihrer Daten wünschen, setzen Sie sich bitte mit mir telefonisch in Verbindung. Wir besprechen dazu die Möglichkeit und klären eine mögliche Abwicklung. Ihre Daten werden bei der DM GmbH Wirtschaftsdienste gespeichert und verarbeitet. Die Daten werden ohne Ihre Zustimmung nicht an Dritte weitergegeben. Genaue Hinweise finden Sie im Bereich Impressum dieser Seite.
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