Zahnzusatzversicherung Erwachsene - DM GmbH Wirtschaftsdienste

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Je genauer Sie diese Fragen beantworten, desto genauer werden die in Frage
kommenden Gesellschaften eingegrenzt und desto geringer wird die
Zahl eventueller Ablehnungen. Vielen Dank vorab für Ihre Bemühungen.

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Vorname*

geboren am:*

Straße*

Nr.*

PLZ*

Wohnort*

Ihre Email-Adresse*

Wiederholung Ihre Email-Adresse*

Wie sind Sie aktuell krankenversichert?*

Ihr Geschlecht*

Welche Zahnzusatzversicherung wünschen Sie?*

Welche Art der Versicherung möchten Sie nutzen?*

Wie oft wünschen Sie eine Prophylaxe pro Jahr?*

Wie gut sind Ihre Zähne bzw. wie schnell benötigen Sie Leistungen der Versicherung?*

Haben Sie bereits eine Zahnzusatzversicherung?*

Ja
Nein

Falls "Ja", möchten Sie die Gesellschaft wechseln?

Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?*

Ja
Nein

Läuft gerade eine zahnärztliche Massnahme , oder ist eine konkret angeraten (ausser Aufbiss-Schienen)?*

Ja
Nein

Haben Sie eine Aufbiß- bzw. Zahnschiene?

Ja
Nein

Erfolgte in den letzten 5 Jahren eine Kur oder ein Sanatoriumsaufenthalt oder ist er *

Ja
Nein

Läuft bei Ihnen eine Behandlung mit Aufbiss-bzw. Zahnschienen? *

Ja
Nein

Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontosebehandlung durchgeführt?*

Ja
Nein

Wurden Zähne durch Voll- oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt oder fanden in den letzten 3 Jahren Parodontose- bzw. Parodontitisbehandlungen (Zahnbetterkrankungen) statt bzw. sind diese angeraten oder beabsichtigt?*

Ja
Nein

Wurde eine Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme angeraten oder begonnen bzw. besteht eine provisorische Versorgung?*

Ja
Nein

Besteht bei Ihnen eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt bzw. ist eine solche angeraten?*

Ja
Nein

Haben Sie Zahnersatz der älter als 10 Jahre ist?*

Ja
Nein

Wie viele Zähne fehlen Ihnen, die nicht ersetzt wurden? *

Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne *

Wie viele Brücken haben Sie? *

Wie viele (Teil-)Kronen haben Sie?*

Haben Sie Hinweise, Wünsche oder Bemerkungen?

Bis wann wünschen Sie den Kontakt?

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