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Wie sind Sie aktuell krankenversichert?*

Ihr Geschlecht*

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Vorname des Kindes*

Geschlecht Ihres Kindes*

Wie ist Ihr Kind aktuell krankenversichert?*

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Welchen Zahnzusatz für Ihr Kind?*

Wie oft wünschen Sie eine Prophylaxe pro Jahr?*

Wie gut sind die Zähne Ihres Kindes bzw. wie schnell benötigen Sie Leistungen der Versicherung?*

Haben Sie bereits eine Zahnzusatzversicherung?*

Ja
Nein

Falls "Ja", möchten Sie die Gesellschaft wechseln?

Trägt Ihr Kind eine Brille oder Kontaktlinsen?*

Ja
Nein

Läuft gerade eine zahnärztliche Massnahme , oder ist eine konkret angeraten (ausser Aufbiss-Schienen)?*

Ja
Nein

Hat Ihr Kind eine Aufbiß- bzw. Zahnschiene?

Ja
Nein

Erfolgte in den letzten 5 Jahren eine Kur oder ein Sanatoriumsaufenthalt oder ist er *

Ja
Nein

Läuft bei Ihrem Kind aktuell eine Behandlung mit Aufbiss-bzw. Zahnschienen? *

Ja
Nein

Wurde bei Ihnem Kind bereits eine Parodontosebehandlung durchgeführt?*

Ja
Nein

Wurden Zähne durch Voll- oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt oder fanden in den letzten 3 Jahren Parodontose- bzw. Parodontitisbehandlungen bei Ihrem Kind (Zahnbetterkrankungen) statt bzw. sind diese angeraten oder beabsichtigt?*

Ja
Nein

Wurde für Ihr Kind eine Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme angeraten oder begonnen bzw. besteht eine provisorische Versorgung?*

Ja
Nein

Besteht bei Ihnem Kind eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt bzw. ist eine solche angeraten?*

Ja
Nein

Hat Ihr Kind Zahnersatz der älter als 10 Jahre ist?*

Ja
Nein

Wie viele Zähne fehlen bei Ihnem Kind, die nicht ersetzt wurden? *

Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne bei Ihrem Kind *

Wie viele Brücken hat Ihr Kind? *

Wie viele (Teil-)Kronen hat Ihr Kind?*

Haben Sie Hinweise, Wünsche oder Bemerkungen?

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